En af de hyppigste årsager til at søge lægehjælp i Danmark er smerter i brystkassen⁶⁴. Pludselige smerter i brystkassen stammer i lidt mere end 2/3 af tilfældene fra hjertekramper i hvile (ustabil angina pectoris) eller en blodprop i hjertet⁶⁵.

Pludseligt opståede smerter - eller pludselig forværring af kroniske smerter - er tegn på alvorlig sygdom som kræver hurtig lægelig vurdering og behandling.

Førstehjælperen bør ikke forsøge at skelne mellem de mange årsager til pludselige smerter i brystkassen, men forholde sig til, at langt hovedparten af årsagerne er alvorlige sygdomme, som kan udvikle sig til akut livstruende tilstande.

Førstehjælperen må derfor også være parat til at alarmere ambulance i alle situationer, hvor der opstår pludselige brystsmerter med en varighed på mere end nogle få minutter.

Forkalkning af
hjertets kar

Åreforkalkning medfører, at diameteren på kroppens pulsårer nedsættes. Dette fører til, at modstanden i karret stiger og dermed at blodforsyningen falder. Bliver blodforsyningen så lav, at vævenes behov for ilt og næringsstoffer ikke kan opfyldes, er der tale om lokal blodmangel (iskæmi), hvor symptomerne afhænger af hvilke kar der rammes, og hvor svær blodmanglen er. Åreforkalkning rammer oftest pulsårer i hjerte, hjerne og ben.

Hjertemuskelceller reagerer på iltmangel ved at ændre stofskiftet til at forløbe uden brug af ilt (fra aerob til anaerob forbrænding). Det ændrede stofskifte betyder, at cellen ikke kan trække sig sammen med samme kraft som vanligt, hvorved hjertets pumpefunktion falder66.

Forkalkningen (atherosklerose) fører til, at der dannes en klumpet belægning (plaque) som består af to dele: En blød, fedtholdig kerne og en hård bindevævskappe. Klumperne kan være stabile og "kun" medføre at karrets indre diameter bliver mindre. Blodpropper som føres med blodstrømmen (embolier), kan nu blive fanget i indsnævringen og medføre hel eller delvis tilstopning af karret.

I de fleste tilfælde er det selve belægningen, som bliver ustabil og går i stykker. Dette kan medføre, at en klump kan "blafre" i blodstrømmen og lukke helt eller delvist for blodstrømmen. Samtidig vil kroppen opfatte den ødelagte belægning som en læsion af blodkarret og begynde at reparere denne: Når blodet størkner omkring læsionen (og danner en trombe), kan det føre til at karret lukkes yderligere, eventuelt helt til65.

Iskæmisk
hjertesygdom

Det skønnes, at omkring 150.000 danskere lider af iskæmisk hjertesygdom (sygdom som medfører lokal blodmangel i hjertet) på grund af åreforkalkning i hjertets pulsårer. Forkalkningen af karrene foregår over lang tid. Åbenbar iskæmisk hjertesygdom vil som regel først optræde når det indre tværsnitsareal af en eller flere af de større pulsårer i hjertet er mindsket med 75% eller mere⁶⁷.

Iskæmisk hjertesygdom er årsag til langvarig (kronisk) sygdom:

eller pludseligt indsættende sygdomme:

Hjertesygdom er den hyppigste dødsårsag i Danmark efterfulgt af kræft og tilskadekomst. 85% af alle hjertedødsfald skyldes iskæmisk hjertesygdom⁵⁷.

Henvist smerte

Pludseligt opstået hjertesygdom kan give anledning til smerter, som kan bestå af flere komponenter. Dels kan der være tale om en knugende smerte i brystkassen (angina pectoris), dels kan det dreje sig om en smerte som stråler ud i en af armene (ofte den venstre) eller op i halsen. Der kan også være tale om smerter i kæbe, ryg eller mave⁶⁷.

Forklaringen herpå findes i nervesystemets opbygning, idet smerteimpulser, overordnet set, kan ledes i to forskellige typer af nerver, dels fra bevægeapparatet og huden (somatiske nerver), dels fra kroppens indre organer (viscerale nerver).

Smerter fra bevægeapparatet og huden kan som regel beskrives nøje: Det er muligt præcist at sige, hvorfra de stammer og at beskrive smerten (oftest som stikkende eller skærende). Dette skyldes at nerverne løber ind i rygraden på enkelte niveauer og videre i rygmarven til bestemte områder i hjernen (se afsnittet "Nervesystemets anatomi og fysiologi'' ).

Smerteimpulser fra nerverne fra de indre organer løber ind i rygraden på flere forskellige niveauer samtidigt. De ender i de samme områder som nerverne fra bevægeapparatet og huden, hvilket betyder at det er sværere at beskrive, hvor smerten kommer fra og at man kan "tage fejl" og føle en smerte fra dele af bevægeapparatet eller andre indre organer i stedet. Oplevelsen af at smerten kommer fra en anden del af kroppen end hvor læsionen sidder, kaldes henvist smerte (referred pain)⁶⁶.

Kronisk stabil
angina pectoris

Smerter i brystkassen som udløses gang på gang ved fysisk eller psykisk belastning kaldes kronisk stabil angina pectoris. Baggrunden er en åreforkalkning i hjertet, som kun giver anledning til problemer i situationer hvor hjertet skal yde et større arbejde. Graden af åreforkalkning afgør derfor, om der kun er symptomer ved hårdt arbejde eller om symptomerne allerede optræder ved lettere arbejde (som for eksempel gang på trappe)⁶⁶.

Da smerten er udløst af arbejde eller anden aktivitet vil den også kunne lindres ved hvile - som regel i løbet af 2-10 minutter. Smerten kan også lindres med medicin (nitroglycerin). Nitroglycerin (indtages som piller eller spray under tungen) virker udvidende på blandt andet hjertets kar. Denne virkning ses indenfor ½-1 min⁶⁷.

Personer med anfald af kronisk stabil angina pectoris vil ofte have nitroglycerin til at behandle anfald af brystsmerter med. Udover at hjælpe den syge til at sidde eller ligge behageligt og yde psykisk førstehjælp, bør man derfor hjælpe med at finde den syges egen medicin. Går anfaldet ikke over indenfor kort tid, eller giver den syge indtryk af at anfaldet er værre eller anderledes end sædvanligt, skal læge eller ambulance alarmeres.

Anfald af brystsmerter i hvile eller ved ringe fysisk anstrengelse kan have mange årsager, hvoraf nogle allerede er omtalt (se afsnittene "Blodprop i lungerne'' , "Luftansamling i lungesækken'' og "Lungebetændelse'' ). Dette afsnit handler om nogle af de øvrige årsager.

Blodprop i hjertet

Langt de fleste tilfælde af blodpropper i hjertet opstår hos personer med forkalkning af hjertets kar (se afsnittene "Forkalkning af hjertets kar'' og "Iskæmisk hjertesygdom'' ).

Udviklingen af en blodprop i hjertet starter, når et stykke af belægningen i det forkalkede kar ødelægges, og blodet begynder at størkne omkring læsionen. Hermed nedsættes blodtilførslen til den del af hjertet som pulsåren forsyner, og der opstår iltmangel i hjertemuskulaturen.

Kun de dele af hjertemuskulaturen som får tilstrækkeligt med ilt vil kunne trække sig sammen. I den syge del af hjertet vil hjertemuskelcellerne efterhånden ophøre med at fungere. Jo større et område der mister sin blodforsyning, jo lavere bliver hjertets samlede pumpekraft.

Resultatet kan være, at både hjertets slagvolumen, og dermed også dets minutvolumen, såvel som blodtrykket kan falde. I sidste ende kan det medføre pumpesvigt og shock (se afsnittet "Svigtende pumpefunktion'' ).

I starten vil hjertemuskelcellerne hver især trække sig sammen som normalt, men uden koordination med de øvrige hjertemuskelceller. Efterhånden vil sammentrækningerne bliver kortere og kortere, og efterhånden vil der blot være tale om en konstant sammentrækning af den enkelte celle. Til slut vil muskelcellen afslappes fuldstændigt. Cellerne i det ramte område er ophørt med at fungere (og området kaldes nu for et område med ødelagt væv (et infarkt)).

Brystsmerter er det væsentligste symptom på en blodprop i hjertet. Smerterne har samme karakter som ved angina pectoris men varer i længere tid, ofte mere en tyve minutter, og beskrives som mere intense. Nitroglycerin vil kun have minimal, kortvarig eller ingen effekt.

Acetylsalicylsyre

Acetylsalicylsyre (det aktive stof i mange smertestillende præparater som fås i håndkøb, for eksempel Aspirin® og Magnyl^®) nedsætter blodpladernes evne til at klistre sammen, og dermed hæmmes den videre udvikling af blodproppen. Gives der acetylsalicylsyre i forbindelse med blodprop i hjertet, vil dødeligheden af blodprop i hjertet overordnet set blive nedsat markant.

Hæmningen af blodpladerne (thrombocytterne) sker ved en lille dosis acetylsalicylsyre (160 mg)68; som regel er tabletdosis 150 mg eller 500 mg. Selvom dosis øges opstår der ikke større effekt, men risikoen for bivirkninger stiger.

Bivirkningerne ved acetylsalicylsyre inkluderer allergiske reaktioner, herunder hævelse i svælget og sammentrækning af bronkierne, øget blødningstendens, især i mave-tarm-kanalen, og i sjældne tilfælde en alvorlig, oftest dødelig, tilstand hos børn (Reyes syndrom: Akut påvirkning af hjerne, lever og nyrer).

Acetylsalicylsyre kan gives til personer mistænkt for akut blodprop i hjertet, men må ikke gives til^68;69:

Ustabil angina
pectoris

Mens dele af hjertemuskulaturen ødelægges permanent ved dannelsen af en blodprop i hjertet, er der ved ustabil angina pectoris tale om en sygdom, hvor blodtilførslen kun forhindres i kortere perioder. Anfald kan opstå i hvile, og smerterne vil være af samme karakter som ved kronisk stabil angina.

Som ved anfald af kronisk stabil angina pectoris skal man hjælpe personen til at sidde eller ligge roligt. Er anfaldet det første af sin art, eller, for en person med kendt kronisk stabil angina pectoris, værre, længerevarende eller anderledes end normalt, skal ambulance alarmeres.

Har personen kronisk stabil angina pectoris, skal man hjælpe med at finde og anvende eventuel medicin herfor.

Udposning på hovedpulsåren

Udvidelse af, eller udposning på, hovedpulsåren (aorta aneurisme) findes i mange varianter, som opdeles efter deres placering: I brystkassen, i bughulen eller begge steder. Udposning på hovedpulsåren rammer oftest ældre, især mænd, og skyldes som regel åreforkalkning, om end andre sygdomme og arvelig tendens også spiller ind⁷⁰.

Hovedpulsåren (aorta) er opbygget af tre lag, hvor den inderste er en tynd bindevævshinde, den mellemste er et tykt lag af elastiske membraner og den yderste er endnu en tynd hinde af bindevæv.

Udvidelsen af karrets diameter (med 50% eller mere) kan føre til så stor belastning af karvæggen, at det inderste lag brister (dissekerende aorta aneurisme). Herved kan blodet trænge fra blodåren ind i karvæggen og føre til yderligere adskillelse (dissektion) af de tre lag i blodårens længderetning. Blodet som trænger ind i karvæggen fører samtidig til yderligere udvidelse af blodårens diameter⁷¹.

Jo større udvidelsen af blodåren er, des større kræfter udsættes væggen for. Dette kan føre til at hele væggen brister med voldsomt blodtab til følge (rumperet aorta aneurisme).

En bristende udposning på aorta (dissekerende aorta aneurisme) vil i næsten alle tilfælde give sig til kende ved pludselig opståen af voldsomme smerter i brystkassen, mellem skulderbladene eller i bughulen. Smerterne beskrives ofte som rivende eller flående og den syge vil give udtryk for frygt og følelse af at være i livsfare⁷⁰. Andre symptomer er pludselig kortvarig bevidstløshed uden varsel, efterfulgt af svære smerter i ryggen og/eller bughulen eller udvikling af hjertesvigt med shock til følge.

Adskillelsen af karvæggen kan opstå både i den første, opadgående del af aorta, i aortabuen eller i hele den nedadgående del, både i brysthulen og i bughulen. Dette kan føre til at grene fra hovedpulsåren afklemmes - eller at karvæggen også her adskilles. Dette kan for eksempel føre til at halspulsårerne afklemmes, hvorved den syge vil have symptomer svarende til et alvorligt slagtilfælde (se afsnittet "Slagtilfælde'' ). Blødningen i karvæggen kan også brede sig til hjertesækken (pericardietamponade), hvorved hjertets pumpefunktion kan nedsættes voldsomt (se afsnittet "Blodansamling i hjertesækken'' ).

Brister hovedpulsåren umiddelbart, hvor den hæfter til hjertesækken, andre steder i brystkassen eller i bughulen, vil det sjældent være muligt at forhindre hurtig død. Større er sandsynligheden for at overleve, hvis der er tale om adskillelse af, og dermed blødning i, karvæggen, uden at karret brister. Der er dog stadig stor risiko for død, idet overlevelse i stor grad afhænger af, hvor hurtigt sygdommen opdages, og hvor hurtigt operation kan iværksættes. Selv med operation er dødeligheden høj, da operation er vanskelig og i nogle tilfælde umulig^70;71.

Som i alle andre situationer med pludseligt indsættende svære smerter i brystkassen skal ambulance alarmeres. Førstehjælpen skal afpasses efter symptomerne: Psykisk førstehjælp og behagelig lejring til personer ved bevidsthed, trinvis førstehjælp til bevidstløse eller shockforebyggelse ved tegn på udvikling af shock.

Blodansamling i
hjertesækken

Ligesom lungerne er hjertet omgivet af en tynd hinde, foldet så den fungerer som to lag med en smule væske imellem. Den inderste del af hinden hænger tæt fast på hjertet, mens den yderste hænger tæt fast til en sæk af kraftigt bindevæv. Væsken mellem de to tynde hinder virker smørende, og giver derved hjertet god mulighed for at bevæge sig. Den kraftige sæk sikrer, at hjertet bliver holdt på plads i brysthulen og medvirker til at forhindre hjertet i at udvide sig for meget i dets afslapningsfase (diastolen).

Både ved sygdom (se afsnittet "Udposning på hovedpulsåren'' ) og ved tilskadekomst (for eksempel stiksår i brystkassen) kan der opstå blodansamling i hjertesækken (pericardiet). Da den stærke hinde ikke kan udvides, vil blodansamlingen forhindre hjertet i at udvide sig tilstrækkeligt (pericardietamponade). Dette kan medføre pumpesvigt, shock og død.

Førstehjælperen har hverken mulighed for at erkende denne situation eller at gøre noget ved den, udover at yde førstehjælp baseret på symptomerne: shockforebyggelse ved tegn på udvikling af shock og basal genoplivning ved bevidstløshed, åndedræts- og hjertestop.

Hjertet er omgivet af en kraftig bindevævshinde, som ikke kan udvides. En blodansamling mellem hjertet og bindevævshinden vil hindre hjertet i at udvide sig tilstrækkeligt mellem hvert slag (gule pile), hvorfor dets pumpeeffekt nedsættes.