Både sygdom og tilskadekomst kan føre til svigt af kredsløbet. Kredsløbssvigt fører til ubalance mellem vævenes iltbehov og iltforsyning resulterende i alvorlig iltmangel i vævene.

Kredsløbssvigt (som fører til iltmangel i vævene) kaldes også shock. I streng forstand betegner ordet shock den situation, hvor kroppen ikke selv er i stand til at rette op på kredsløbssvigtet uden hjælp udefra (for eksempel ved infusion af væske og medicin), men ofte bruges ordet i bredere forstand til også at beskrive situationer, der omfatter forløbet op til et fuldt udviklet shock.

De fleste årsager til shock kan samles i tre hovedgrupper: Nedsat volumen i karbanen, svigtende pumpefunktion og udvidelse af karbanen⁵⁵.

Hovedparten af symptomerne på shock (blandt andet øget hjertefrekvens, bleghed, koldsved, nedsat urinproduktion og tørst) er udtryk for kroppens forsøg på at rette op på det svigtende kredsløb.

Opretholdelse af blodtryk

Kredsløbssvigt medfører nedsat blodgennemstrømning i vævene. Da vævenes iltbehov er uforandret, vil dette føre til, at en større andel af blodets ilt bruges i vævene (den venøse iltmætning falder). Med en øget hjertefrekvens og en øget tømning ved hvert hjerteslag (øget slagvolumen) forsøger kroppen (med et øget minutvolumen) at opfylde vævenes behov for ilt^39;55.

Opretholdelse af cirkulerende blodvolumen

Kroppen vil nu søge at sikre iltforsyningen til de vigtigste organer på bekostning af andre. De mindste arterier i hud, skeletmuskulatur, nyrer og bughulens organer trækkes sammen, hvorved blodtilførslen falder. Blodet fordeles dermed til de øvrige, vigtigere, organer i kroppen. Størstedelen af blodmængden findes i venerne. Dette depot mobiliseres ved at trække venerne sammen, hvorved hjertets fyldning øges. Som for alle andre pumper har indgangstrykket (trykket i de store vener tæt ved hjertet) en stor betydning for hvad udgangstrykket ender med at blive (blodtrykket i arterierne) og en øget fyldning vil medvirke til at øge blodtrykket⁵⁵ (se afsnittet "Elektrisk og mekanisk aktivitet'' ).

Frigivelsen af en række hormoner (blandt andet adrenalin, nor-adrenalin, cortisol og vasopressin) får dels karrene til at trække sig sammen, dels nyrerne til at udskille mindre salt (natrium) og dermed mindre vand. Sammentrækning af karrene medvirker til at holde blodtrykket tilstrækkeligt højt, mens nedsat vandudskillelse i nyrerne er et forsøg på at opretholde et tilstrækkeligt volumen væske i kroppen.

Lykkes det ikke at undgå iltmanglen vil cellerne være tvunget til at producere energi uden brug af ilt (ved anaerob forbrænding mod den sædvanlige aerobe) med produktion af mælkesyre (laktat) til følge. Dannes der større mængder laktat, kan det medføre en alvorlig forskydning i syre-base balancen. Blodets pH falder (laktat-acidose), idet kroppens "system" til opretholdelse af normal pH ikke kan følge med.

Fortsætter udviklingen af shock uhindret kan der opstå hjerte-, lunge-, lever- og nyresvigt, såvel som der kan opstå alvorlige blødningsforstyrrelser (dissemineret intravaskulær koagulation (Dik), hvor blodets sædvanlige evne til at størkne påvirkes, så det dels størkner inde i karrene, dels ikke er i stand til at størkne, hvor der er brug for det55.

Uden indgriben er der stor risiko for udvikling af en eller flere onde cirkler: For eksempel kan faldende blodtryk medføre iltmangel og faldende pH i blodet, hvilket kan føre til ødelæggelse af hjertemuskulaturen, hvorefter hjertets arbejdsevne falder. Hermed falder blodtrykket yderligere og cirklen kan fortsætte.

I disse tilfælde kan det være umuligt at behandle sig ud af situationen, hvorfor det er vigtigt at forebygge udviklingen af shock fra starten.

Symptomer på udvikling af shock

Tidlige, generelle, symptomer på shock og deres årsag er^6;56:

Førstehjælp til shocktruede

Førstehjælpen til personer der er i fare for at udvikle shock er, at⁶:

Sikring af frie luftveje og standsning af blødninger er vigtige dele af shockforebyggelse. Samtidig skal man lade personen ligge ned, yde psykisk førstehjælp og beskytte ham mod varmetab.

Tab af væske fører til reduktion i blodmængden som, i svær grad, kan resultere i shock (hypovolæmisk shock). Væsketabet kan for eksempel opstå ved udbredte forbrændinger, diarré eller voldsom opkastning gennem længere tid (se afsnittene "Forbrænding'' , "Diarré'' og "Opkastning'' ). Da karbanen i første omgang stadig indeholder blodets celler, har kroppen gode muligheder for at rette op på væskemanglen til at begynde med.

Blødningsshock

Ved blødning mister man ikke alene væske, men også blodets celler. Især tabet af røde blodceller har stor betydning, idet blodets evne til ilttransport nedsættes - uanset hvor meget anden væske kroppen kan mobilisere.

Hos raske mennesker skal der dog et relativt stort blodtab til, før der er risiko for shock. Blodtab på op til ¾ liter (15% af det normale blodvolumen) vil sjældent føre til tegn eller symptomer på shock, mens blodtab på op til 1½ liter (30%) vil medføre bleghed, øget hjerte- og åndedrætsfrekvens og fremkalde tørst og træthed. Raske, unge mennesker kan således, i nogle tilfælde, tåle et blodtab på op mod 2 liter (40%) før end blodtryksfald ses og først ved blodtab over 2 liter bliver huden både kold, klam og askefarvet6.

Mens yngre, raske mennesker kan bevare et normalt blodtryk gennem lang tid ved meget store blodtab, kan fald i blodtrykket udvikle sig ved selv moderat blodtab (½ liter) hos ældre eller personer med hjerte-kar-sygdom6.

Blødning skal altid standses, og ved større blødning er der risiko for udvikling af shock. Yngre mennesker kan ses relativt upåvirkede selv efter stort blodtab, men der er risiko for pludselig udvikling af shock. Personer med blødning bør derfor generelt betragtes som shocktruede.

Førstehjælp ved blødninger

Alle blødninger kan standses ved kompression. Blodtabets størrelse afhænger blandt andet af blodtrykket: Jo højere blodtryk, jo større blodtab. Det blødende sted bør derfor løftes så højt som muligt i forhold til hjertet, da dette skaber et trykfald i blodbanen mellem hjerte og det blødende sted⁶.

Forurening af såret bør undgås: Der kan anlægges forbinding, eller et kompres kan presses ned i såret, til man har indtryk af, at blødningen er ophørt. Man bør tidligst lette trykket på kompresset efter et kvarter, ved større blødninger slet ikke, men søge læge eller skadestue.

Voldsomme, sprøjtende blødninger kan på kort tid føre til et livstruende blodtab. Det kan være nødvendigt øjeblikkeligt at standse blødningen, uden hensyntagen til eventuel forurening af såret. Er et kompres eller lignende ikke indenfor umiddelbar rækkevidde presser man hårdt med hånden eller en finger direkte mod det blødende sted. Presset bør kun lettes på anvisning af behandlende personale.

Cardiogent shock

Nedsættes hjertets evne til at trække sig sammen, eller forhindres blodet i at komme til eller fra hjertet, kan pumpefunktionen svigte (hjerteinsufficiens). I svære tilfælde kan hjertet således ikke pumpe tilstrækkeligt blod rundt i kroppen; en situation som kaldes cardiogent shock. Den langt hyppigste årsag til svigtende pumpefunktion er en blodprop i hjertet⁵⁷, hvor dele af hjertemuskulaturen sættes ud af kraft (se afsnittet "Pludselige brystsmerter'' ). Hjerterytmeforstyrrelser eller akut betændelse i hjertemuskulaturen kan også nedsætte hjertets pumpekraft.

Som omtalt i afsnittet "Vand i lungerne'' kan svigtende pumpefunktion give anledning til vand i lungerne (cardiogent lungeødem), hvor et forhøjet tryk i lungevenerne er årsag til at væske presses ud i lungevævet.

Denne trykstigning opstår hvis venstre hjertehalvdel svigter: Højre hjertehalvdel vil nu pumpe mere blod ind i lungekredsløbet, end venstre hjertehalvdel kan pumpe videre ud i kroppen. Herved ophobes blodet i lungekredsløbet (stase) og trykket stiger i lungekapillærerne. Forhøjet tryk i hårkarnettet vil forskubbe den normale balance mellem hvor meget væske, der presses ud af karrene og hvor meget der suges retur. Den forøgede væskemængde i vævet vil gøre afstanden mellem luften i alveolerne og blodet i kapillærerne større. Hermed får ilt og kultveilte sværere ved at diffundere mellem luft og blod: Blodets indhold af ilt falder, mens mængden af kultveilte stiger.

Svigt af venstre hjertehalvdel kan føre til udvikling af vand i lungerne (sorte pile). Væske ophobes i lungekredsløbet, da højre hjertehalvdel kan pumpe med en effekt som overstiger venstre hjertehalvdels pumpevne. Væskeophobningen kan føre til udtrædning af væske i lungeblærerne.

Shock med baggrund i svigtende pumpefunktion er en alvorlig tilstand, som kræver hurtig lægelig behandling: Den syge vil være bleg med kølig, fugtig hud og have hurtig, svag puls og hurtig, overfladisk vejrtrækning. Vand i lungerne vil ud over disse symptomer i svære tilfælde også give anledning til ophostning af lyserødt, skummende spyt og cyanose (se afsnittene "Vand i lungerne'' og "Blåfarvning af huden ved iltmangel'' )⁵⁷.

Førstehjælpen skal afpasses symptomerne: I de fleste situationer, hvor den syge foretrække at sidde eller ligge med løftet hovedende⁵⁷, indskrænker førstehjælpen sig til at tilkalde læge eller ambulance og yde psykisk førstehjælp, mens der holdes tæt øje med den syge. I tilfælde af bevidstløshed indledes basal genoplivning som vanligt.

Ved shock med baggrund i svigtende hjertefunktion skal personen lejres behageligt i siddende eller halvt liggende stilling. Lægges personen ned, belastes hjertet yderligere af øget blodtilløb fra kroppen.

Spærring af blodbanen

Sjældnere kan der være mekaniske hindringer for blodets vej rundt i kroppen55 (hvoraf nogle er beskrevet andetsteds, se afsnittene "Blodprop i lungerne'' , "Udposning på hovedpulsåren'' og "Blodansamling i hjertesækken'' ). Disse årsager til shock henregnes i nogle tilfælde til cardiogent shock, men ses også beskrevet som en separat shocktype.

Den normale regulering af blodbanen indebærer, at alle organer forsynes med tilstrækkeligt blod både i hvile og under hårdt arbejde. Det betyder, at kroppen konstant opretholder et minimum af blodforsyning til de enkelte organer, og at hjertets arbejde og blodtrykket reguleres meget nøje. Ved øget behov for ilt og energi i et organ (for eksempel muskler i forbindelse med hårdt arbejde) vil blodet blive omfordelt hertil på bekostning af andre organer (i dette tilfælde mave-tarm-kanalen).

Denne omfordeling sker ved at ændre diameteren - og dermed rumfanget - af de enkelte kar, især de helt små pulsårer og den første del af hårkarnettet. Som beskrevet tidligere i dette kapitel er netop denne mekanisme en væsentlig del af kroppens forsvar mod udvikling af shock.

Reguleringen kan ske ved lokal kontrol, hvor det enkelte kar reagerer på signaler fra de nære omgivelser: En stigning (eller et fald) i blodtrykket kan få musklerne i karvæggen til at slappe lidt af (eller trække sig sammen) for at genoprette det normale blodtryk. Ligeledes vil en faldende iltkoncentration eller en stigende mængde affaldsstoffer i det omkringliggende væv føre til forøgelse af karrets diameter39.

Afsnøres blodtilførslen til en legemsdel i en periode (for eksempel ved fastklemning i forbindelse med ulykker) vil de lokale mekanismer medføre udvidelse af karbanen. Genetableres blodforsyningen (for eksempel ved at løsne den fastklemte) vil blodgennemstrømningen være mange gange større end forud for afsnøringen. Konsekvensen heraf kan være et dramatisk blodtryksfald, da hjertet pludselig skal pumpe blod rundt i en væsentligt større karbane39 (se afsnittet "Fastklemte personer'' ).

Reguleringen af blodkarrenes størrelse foregår også direkte via nervesystemet, primært via det sympatiske nervesystem (se kapitlet "Nervesystemets anatomi og fysiologi'' ). For at kunne regulere blodtryk og fordeling af blodvolumen har karrene i de forskellige organer forskellig følsomhed overfor signaler fra nervesystemet - og forskellig reaktion herpå.

Blodkarrenes størrelse påvirkes også af hormoner (for eksempel adrenalin og nor-adrenalin) som cirkulerer i blodet i varierende mængder.

Alvorlig blodforgiftning med bakterier i blodbanen kan give anledning til septisk shock, såvel som bestemte læsioner af centralnervesystemet kan give anledning til neurogent shock. Udviklingen af septisk shock er særdeles kompleks og neurogent shock sjældent. Begge har udvidelse af karbanen som en væsentlig faktor, men vil ikke blive omtalt yderligere her.

Overfølsomhed

De fleste mennesker oplever kun lokale - eller slet ingen - overfølsomhedsreaktioner ved for eksempel insektstik. Nogle mennesker udvikler alvorlige, livstruende, overfølsomhedsreaktioner ved kontakt med bestemte, normalt ufarlige stoffer. I Danmark indlægges der årligt cirka 1000 personer på hospital efter insektstik, mens 1-2 personer omkommer⁵⁸ (se afsnittene "Insektstik'' og "Immunforsvaret'' ).

Baggrunden for de alvorlige symptomer er en over-reaktion i immunforsvaret (anafylaksi). Ved kontakt med fremmede stoffer laver kroppen antistoffer som cirkulerer i blodet. Der findes flere forskellige typer antistoffer hvoraf nogle vil binde sig til bestemte celler (mast-celler) rundt i kroppen. Mast-celler indeholder store mængder af kraftigt virkende stoffer som, hvis de slippes ud af cellen, vil give anledning til en voldsom aktivering af immunforsvaret. Denne kraftige reaktion er nyttig, hvis kroppen skal forsøge at dræbe eller fortrænge en indtrængende parasit, men har alvorlige konsekvenser, når den bliver en del af allergiske reaktioner, hvor resultatet bliver ødelæggelse af kroppens egne væv59;60.

Rækken af allergiske reaktioner er lang: Nældefeber, nysen & næseflod, røde øjne, hæs eller ingen tale, astma, vejrtrækningsbesvær, kvalme, opkastning, hovedpine, svimmelhed, nedsat bevidsthedsniveau og kramper er blot nogle af symptomerne.

Anafylaktisk shock

Tegnene på en generel overfølsomhedsreaktion kan være udvikling af ét eller flere af de ovennævnte symptomer afhængig af den udløsende årsag (hvilket stof man er allergisk overfor og hvordan man er kommet i kontakt med det). Det "klassiske" forløb af en alvorlig reaktion vil starte med hudkløe og rødme af huden og udvikle sig med en følelse af tykhed i halsen, åndenød, omtågethed og bevidstløshed.

Symptomerne kan indtræde på mindre end ét minut eller kan udvikle sig langsommere; de fleste reaktioner sker indenfor den første time efter udsættelse for det allergifremkaldende stof^58;59.

Som hovedregel gælder det, at jo hurtige symptomerne optræder, jo alvorligere er reaktionen. Udvikles symptomerne hurtigt (indenfor minutter) eller oplever personen, at han får en klump i halsen eller at stemmen bliver hæs, skal ambulance og læge alarmeres øjeblikkeligt, da der er overhængende fare for hævelse af slimhinden i luftvejene og dermed fare for spærring af luftvejene.

Shock med baggrund i en overfølsomhedsreaktion (allergisk shock eller anafylaktisk shock) kan opstå uden - eller med få minutters - varsel og enten i sammenhæng med en generel overfølsomhedsreaktion eller alene⁵⁹.

Har personen tidligere oplevet alvorlige overfølsomhedsreaktioner, kan han være i besiddelse af medicin herfor i form af en engangssprøjte med adrenalin (EpiPen^®). Er personen ved bevidsthed kan man hjælpe ham med at finde - og anvende - denne. Findes en person bevidstløs, bør man indlede trinvis førstehjælp som vanligt, da mange andre - og hyppigere - situationer fører til bevidstløshed end allergisk shock.

En person som har udvist en alvorlig allergisk reaktion skal bringes til skadestue selvom han bedres, da der er risiko for udvikling af forsinket shock efter nogle timer⁵⁹.

Psykisk shock

Ligesom smerter kan have betydning for udviklingen af shock, kan psykisk ophidselse (angst, frygt, panik, skyldfølelse og lignende) forværre situationen. Førstehjælpen bør derfor til enhver tid have psykisk førstehjælp som et naturligt indhold.

Der henvises til lærebøger indenfor dette område udgivet af Beredskabsstyrelsen^61;62 og Dansk Røde Kors⁶³.